КИРОВСКАЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ

РЕШЕНИЕ

«22» июня 2026 года	         	                                                                   № 2/9

г. Кировск

Об образце заполнения подписных листов
при проведении дополнительных выборов депутата Совета депутатов муниципального округа город Кировск с подведомственной территорией Мурманской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу № 15

В соответствии с пунктом 8.1 статьи 37 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», пунктом 3.1 статьи 20 Закона Мурманской области от 09.03.2007 № 841-01-ЗМО «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований» Кировская территориальная избирательная комиссия РЕШИЛА:
1. Утвердить образец заполнения подписных листов в части, касающейся указания наименования представительного органа муниципального образования, наименования и номера избирательного округа при проведении дополнительных выборов депутата Совета депутатов муниципального округа город Кировск с подведомственной территорией Мурманской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу № 15 согласно приложению. 
2. Опубликовать настоящее решение в газете «Кировский рабочий».
3. Разместить настоящее решение на странице Кировской территориальной избирательной комиссии в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Председатель
Кировской территориальной 
избирательной комиссии 						   А. Н. Грецкий
   
Секретарь
Кировской территориальной 
избирательной комиссии 						   Я. Ю. Каретина

Приложение 
УТВЕРЖДЕНО
решением Кировской территориальной
избирательной комиссии
                                                                                                               от 22.06.2026 г. №2/9
											            
подписной лисТ
Выборы депутатов Совета депутатов муниципального округа город Кировск с подведомственной территорией Мурманской области                          
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)1
«	20	»	сентября 2026	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по	одномандатному избирательному округу № 15	гражданина				,	
	(наименование или номер избирательного округа)		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)		

родившегося		, работающего		,	
	(дата рождения)		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего 	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
_________________________________
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.